Het is zeer uitzonderlijk dat een zorginstelling strafrechtelijk wordt vervolgd wegens dood door schuld van een patiënt. Het OM wilde met deze GGZ symboolstrafzaak ‘een signaal’ afgeven aan andere zorginstellingen. Zij hebben, als rechtspersoon, ten opzichte van hun patiënten een grote verantwoordelijkheid en eiste een geldboete van €25.000,- De rechtbank in Den Bosch oordeelde dat hoewel de patiënt door een opeenstapeling van fouten in de zorgverlening door artsen en de verpleging was overleden, dit de zorginstelling niet kan worden verweten. De rechtbank spreekt de ggz-instelling dan ook vrij van dood door schuld.
Overlijden 29-jarige patiënt
In deze zaak ging het om het overlijden van een 29-jarige patiënt die in verband met ernstige psychiatrische klachten was opgenomen in de ggz-instelling omdat zij het medicijn Clozapine kreeg voorgeschreven. Een maand later overleed zij door (acuut) hartfalen. De eerdere signalen hiervoor werden volgens de rechtbank door het medisch personeel niet gezien, terwijl dit wel had gemoeten. Volgens de rechtbank kreeg de patiënt (kort samengevat) voortdurend onvoldoende aandacht. Ook werd zij onvoldoende deskundig behandeld en begeleid en was zij het slachtoffer van slechte (onderlinge) communicatie. Daarnaast zou zij meer kans hebben gehad om te overleven als haar klachten eerder waren gezien.
Hoge werkdruk en onderbezetting
In deze bijzondere strafzaak besloot het Openbaar Ministerie om niet de individuele medewerkers te vervolgen, maar de zorginstelling zelf. Volgens het OM kwamen de fouten die gemaakt werden bij de zorgverleners onder meer door onvoldoende bezetting. Er waren onvoldoende maatregelen voor supervisie getroffen. Ook zou de instelling hebben nagelaten te toetsen of het personeel wel voldoende bekwaam was.
Vrijspraak in GGZ symboolstrafzaak
De rechtbank overweegt dat het de taak van een zorginstelling is om de voorwaarden te scheppen voor kwalitatief goede zorg. Als een zorginstelling dat doet, kan haar geen (strafrechtelijk) verwijt worden gemaakt. Dan is het eventueel schenden van de zorgplicht door de betrokken medewerkers niet aan de zorginstelling toe te rekenen. De rechtbank oordeelt in deze strafzaak dat de zorginstelling de zorg wel degelijk goed geregeld had. Hoewel de werkdruk hoog was, voldeed de zorginstelling aan haar kerntaak, de eisen die gelden voor de personele bezettingsgraad en was de supervisie voldoende geborgd. Bovendien mag de zorginstelling vertrouwen op de kwaliteit van de BIG-geregistreerde professionals. De rechtbank oordeelt dat de zorginstelling wel degelijk voldeed aan de voorwaarden om goede zorg te kunnen leveren en spreekt de zorginstelling vrij van dood door schuld. Het Openbaar Ministerie heeft al laten weten in hoger beroep te gaan tegen deze vrijspraak.
Tot slot
Het is de vraag of het Openbaar Ministerie met deze symboolstrafzaak die dient als ‘waarschuwing’ voor andere zorginstellingen een nieuwe weg heeft ingeslagen in zijn vervolgingsbeleid. Het strafrecht lijkt zich (daarmee) in ieder geval steeds dieper te wortelen in de gezondheidszorg en dat is voor de (medewerkers in de) gezondheidszorg een verontrustend vooruitzicht.
Heeft u of uw zorginstelling te maken met het medisch tucht- of strafrecht? Neem dan vrijblijvend contact op met Anne Marie de Koning of Robert-Jan van Eenennaam.